Last ned attestskjema:
  • PDF-format (med bilag med engelske og franske ordforklaringer, to sider)
  • Excel-format (attestskjema, én side)
  • Bilag (attestskjema side to, engelske og franske ordforklaringer, Word-format)

 

Veiledning: Schengen-attestens enkelte felter

Land (1):Norge
Sted (1):poststed
Dato (1):Dato for utstedelse av attest. Attesten kan utstedes i god tid før reisen. Det er reiseperioden (nedenfor) som bestemmer hvilken periode attesten gjelder for.
​-
A. Forskrivende lege
Navn (2):legens navn
Telefon (2):legens telefonnummer (kontor)
Adresse (3):legens praksisadresse
Legens stempel og legens underskrift (4):legens stempel og underskrift ikke nødvendig
-
B. Pasient
Navn (5):etternavn, fornavn
Passnummer (6):passnummer skal oppføres, i unntakstilfeller kan det godtas at nummer på annen gyldig identifikasjon benyttes
Fødested (7):personens fødested - utfylling ikke nødvendig
Fødselsdato (8):personens fødselsdato angitt med seks siffer (dd.mm.åå.)
Nasjonalitet (9):statsborgerskap, eks. Norsk (dersom personen er norsk statsborger)
Kjønn (10):K (kvinne) M (mann)
Hjemmeadresse (11):personens hjemmeadresse
Reisens varighet i dager (12):antall dager (høyst 30 dager)
Attestens gyldighetstid (13):perioden hvor attesten er gyldig - fra dato til dato (dd.mm.åå.) (høyst 30 dager)
​-
C: Rekvirert legemiddel
Legemidlets navn (14):legemidlets norske navn
Legemiddelform (15):utfylles for eksempel: tablett, kapsel, stikkpiller, mikstur eller tilsvarende angivelse
Virksom substans internasjonalt navn (16):legemidlets virksomme substans - internasjonalt navn
Styrke (17):mg (pr. tablett), mg/ml eller tilsvarende angivelse
Dosering (18):utfylling ikke nødvendig
Total mengde av virksom substans (19):utfylling ikke nødvendig
Behandlingens varighet under reisen 20):utfylling ikke nødvendig
Anmerkninger (21):utfylling ikke nødvendig
-
D: Utstedende myndighet
Myndighetens underskrift (22):underskrift av den person som har utfylt eller kontrollert opplysningene
Myndighetens stempel (23):apotekets stempel
 

 

 

Publisert: 17.08.2016

​Fant du det du lette etter?