Fra 1. januar overtok Norsk Medisinaldepot (NMD) og Vitusapotek AB 28 ansvaret for å levere multidosepakkede legemidler til pasienter i 72 kommuner. I ettertid er det avdekket alvorlige feil i multidosepakkene som er levert ut til om lag 23000 pasienter. Svikten i leveransen kan ha utsatt pasienter for fare ved at de ikke har fått behandling som bestemt av legen.
NMD har siden svikten ble oppdaget, rapportert fortløpende til Stavanger kommune og Legemiddelverket om de tiltakene som er satt i gang for å rette feil. Helsetjenesten i kommunene har også jobbet hardt for å rette feilene slik at det ikke skulle gå ut over pasientene. Arbeidet pågår fortsatt.
Alvorlige avvik
Legemiddelverket fører tilsyn med legemiddelforsyningskjeden og har gjennomført tilsyn med NMD- apoteket etter at svikten ble oppdaget.
- Vi ser at det har vært flere forhold som har vært utfordrende ved dette skiftet av multidoseleverandør. Forberedelsene til overtakelsen var for dårlige, samtidig som overføringen av pasient- og legemiddelopplysninger til ny leverandør har vært utfordrende, sier medisinsk fagdirektør Steinar Madsen.
- Dette multidoseanbudet berører mange og sårbare pasienter. Derfor er det alvorlig at anbudet ikke sikret at alle pasienter fikk riktig behandling, fortsetter Madsen.
Vårt tilsyn avdekket alvorlige avvik – blant annet:
- NMD var ikke godt forberedt til å håndtere leveranse av multidose.
- NMDs multidoseapotek hadde for lav bemanning.
- Nødvendig opplæring og rutiner var ikke på plass ved overtakelse av multidoseleveransen.
- Kommunikasjon med helsepersonell ved feil og mangler i multidosepakkene var for dårlig.
På grunn av det overordnede hensynet til pasientsikkerheten mener Legemiddelverket at alle parter må ta lærdom av denne saken for å unngå at tilsvarende feil skjer igjen.
Legemiddelverket har koblet på Helsedirektoratet og Helsetilsynet som har ansvar for regelverk og tilsyn med helsetjenesten.
Legemiddelverket passer på at NMD retter opp feilene som ble avdekket under tilsynet.
Du kan be om innsyn i tilsynsrapporten via nettsiden
E-innsyn.no.
Se også:
