​​​​

​​​​​​Legemidler er byttbare når følgende kriterier er oppfylt:

1.De inneholder samme virkestoff i likeverdig mengde/samme styrke

Kun legemidler med likeverdig styrke er egnet for automatisk medisinbytte i apotek.  Bytte med annen styrke, slik at pasienten må dele tabletter eller ta flere tabletter enn det som er forskrevet, bør bare skje unntaksvis hvis apoteket ikke har riktig styrke på lager og pasienten ikke vil vente på medisinene.

2. De har samme legemiddelform

  • Kapsler og tabletter med rask frisetting av virkestoff regnes som likeverdige
  • tabletter og smeltetabletter som er bioekvivalente regnes som likeverdige, såfremt pasientgruppen ikke har svelgevansker som et gjennomgående problem

3.De har tilsvarende pakningsstørrelse (+/- 20 %)

Vi anbefaler at avviket i forhold til forskrevet pakning ikke er større enn +/- 20 prosent. Apoteket skal utlevere nok medisin slik at pasientens behandlingsopplegg ivaretas. Ved utlevering av større mengde medisin enn angitt på resepten skal apoteket informere pasienten om at eventuell gjenværende medisin etter behandlingsperioden ikke skal benyttes.

Bioekvivalens

To legemidler er bioekvivalente når biotilgjengeligheten er så lik at effekt og sikkerhet i det store og hele er den samme. Bioekvivalens påvises oftest ved at det gjøres studier etter felles europeiske retningslinjer. Slike studier viser om virkestoffet tas opp i kroppen i like stor grad fra begge legemidlene. Bioekvivalensstudier er likevel ikke alltid nødvendig for å vise at legemidler er medisinsk likeverdige. Bare legemidler som er bioekvivalente og medisinsk likeverdige blir satt på byttelisten.

Som oftest utføres en bioekvivalensundersøkelse ved at to grupper forsøkspersoner får doser av henholdsvis originallegemiddel og generiske legemiddel. Det tas blodprøver av forsøkspersonene med jevne mellomrom. Blodprøvene analyseres på innhold av legemiddel. På bakgrunn av analysesvarene beregnes en rekke farmakokinetiske verdier. De vanligste verdiene er: AUC (areal under tids-konsentrasjonskurven), Cmax (maksimal konsentrasjon etter en dose) og Tmax (tid fra inntak av dose til Cmax oppnås).

To legemidler anses som bioekvivalente dersom 90 % konfidensintervall ligger innenfor 0,8–1,25 for forholdet mellom gjennomsnittsverdiene av AUC, Cmax eller Tmax for original og generisk legemiddel. På grunn av dette statistiske kravet vil det alltid være meget god overensstemmelse mellom de to legemidlene. Det statistiske kravet medfører også at det ikke er mulig med større forskjeller i opptak mellom ulike forsøkspersoner.

De samme kriteriene for bioekvivalens gjelder også når sammensetningen av et originallegemiddel endres. Da testes den nye tabletten mot den gamle på samme måte. Det er gjort tallrike undersøkelser av om generiske og originale legemidler har samme kliniske effekt. Disse studiene viser at det er meget godt samsvar mellom effekten av generika og originallegemidler når disse er vurdert ved bioekvivalensstudier.

Unntak fra krav om bioekvivalensundersøkelser

I noen tilfeller kan legemidler bedømmes som likeverdige selv om det ikke er gjort bioekvivalensundersøkelser på forsøkspersoner. Slike undersøkelser er for eksempel unødvendige når det gjelder identiske legemidler som gis rett inn en blodåre. Da er det alltid 100 prosent opptak.

I andre tilfeller kan en bygge på annen dokumentasjon for å fastslå likeverdighet. Disse tilfellene vurderes særskilt nøye av Legemiddelverkets faggruppe for likeverdig bytte (Byttegruppa). Saker om opptak av legemidler på Byttelisten der det ikke er gjort bioekvivalensundersøkelser sendes på høring.

Medisinsk likeverdighet

Når Byttegruppen har vurdert bioekvivalens, vurderer den om legemidlene er medisinsk likeverdige. Det vil si å vurdereom det er trygt å sette legemidlene på byttelisten når en tar hensyn til andre forhold enn bioekvivalens, for eksempel

  • sykdom/pasientgruppe
  • faren for alvorlige problemer ved uriktig bruk
  • behov for spesielt utstyr (injeksjonspenner, inhalasjonsutstyr)
  • at små forskjeller i opptak fra pasient til pasient kan medføre problemer

Bare legemidler Byttegruppa anser som bioekvivalente og medisinsk likeverdige settes på byttelisten.

Byttbare legemidler med ulike indikasjoner

Det er viktig å kjenne til at byttbare legemidler er medisinsk likeverdige selv om det kan være forskjeller i pakningsvedlegget og preparatomtalen, eksempelvis ulike indikasjoner og ulike aldersanbefalinger. Når Legemiddelverket vurderer om legemidler skal være byttbare, vurderer vi særskilt om slike ulikheter er til hinder for trygt bytte på apotek.

Under følger noen eksempler på legemidler som er vurdert byttbare til tross for ulikheter i indikasjonene:

Flutikason inhalasjonsspray (Flutikason Cipla og Flutide)

​Flutikason Cipla og Flutide inhalasjonsspray er medisinsk likeverdige, og det er ingen begrensninger i bytte.

Flutikason Cipla 125 mcg/dose og 250 mcg/dose er indisert hos voksne og ungdommer over 16 år, mens Flutide har doseringsanvisninger også for barn fra 1-4 år og 4 år og eldre. En årsak til at teksten i preparatomtalen er forskjellig, er at teksten for Flutide omfatter flere styrker, 50 mcg/dose, 125mcg/dose og 250 mcg/dose. Det er den laveste styrken, dvs. 50 mcg/dose, som skal gis til barn mellom 1 og 16 år. I praksis forskrives i blant den høyere styrken 125 mcg også til yngre barn dersom legen mener dette er hensiktsmessig. Dette er i tråd med legens frie forskrivingsrett. Begge pakningsvedlegg informerer om at man alltid skal ta legemiddelet nøyaktig slik legen eller apoteket har fortalt. Behandling av barn er ikke kontraindisert for noen av legemidlene.

Legemiddelverket har vurdert at legemidlene kan byttes selv om teksten er noe forskjellig.    

Pivmecillinam (Selexid og Penomax)

Årsaken til at legemidlene har ulike godkjent indikasjoner er formelle forhold i godkjennelsesprosedyren. Flere land (blant annet Sverige) har en snevrere indikasjon for Selexid enn det vi har i Norge. Sverige kunne ikke – i motsetning til Norge – godta den indikasjonen produsenten av Penomax søkte om. Resultatet ble til slutt en snevrere indikasjon for Penomax enn Selexid.

Behandlingseffekten er lik, uavhengig av indikasjon, og legemidlene er derfor byttbare for alle indikasjoner.

Merknad til bytte

Merknad til bytte fastsetter eventuelle begrensinger i legemidlenes byttbarhet. En form for merknad til bytte er «Begrenset bytte». Disse legemidlene kan kun byttes av apoteket ved oppstart av behandlingen. Når pasienten senere skal hente ut det samme legemidlet, skal det ikke byttes før legen har gitt sin tillatelse til bytte.

Enkelte legemidler har begrenset bytte fordi de eksempelvis har et smalt terapeutisk vindu andre problemer knyttet til dosering og effekt. Eksempelvis har levotyroksin og medisiner mot epilepsi begrenset bytte. For epileptikere kan selv små forskjeller i blodkonsentrasjon av medisinen få alvorlige konsekvenser i form av epileptisk anfall eller bivirkninger. Det er særlig viktig at legemidlet gir en konstant og forutsigbar effekt, og konsekvensene ved feilbruk kan være store ved nettopp disse legemidlene. Det er ikke begrensninger på bytte når legemidlet brukes for andre sykdommer.

Andre merknader til bytte er informasjon knyttet til eventuelle indikasjonspatenter eller andre forhold ved bytte som apoteket skal være oppmerksom på ved utlevering av legemiddelet. Merknad til bytte vises i apoteket ved ekspedering av legemiddelet.

Bytte av helseforetaksfinansierte legemidler (H-reseptlegemidler)

Byttelisteordningen som Legemiddelverket forvalter skal legge til rette for priskonkurranse og begrense veksten i folketrygdens legemiddelrefusjoner. Legemiddelverket setter også legemidler som kun benyttes i sykehus på byttelisten. Dette er utenom byttelistens formål, men har vært en tjeneste som sykehus har hatt nytte av.  Bytte i sykehus styrkes ved at legemiddelmyndigheten har gjort en vurdering av at de aktuelle legemidlene er byttbare.

Medisinbytte av helseforetaksfinansierte legemidler (H-reseptlegemidler) er omfattet av en oppgjørsavtale mellom de regionale helseforetakene og Apotekforeningen. Spørsmål vedrørende avtalen kan rettes til Gunn Fredriksen (for helseforetakene, Gunn.Fredriksen@helse-midt.no) eller Thor-Arne Englund (for Apotekforeningen, Thor-Arne.Englund@apotek.no).

Patentrettigheter

Det kan oppstå patenttvister som enten gjelder en enkelt indikasjon eller legemiddelet som sådan. Slike tvister må løses av de private partene og ligger utenfor Legemiddelverkets vurdering av om legemidlene kan føres på byttelista. Legemiddelverket vil ikke vente med å føre legemiddelet på byttelista til tvisten er løst.

Retningslinjer for Legemiddelverkets arbeid med byttbare legemidler

Byttegruppen i Legemiddelverket arbeider etter egne retningslinjer (pdf)​.

Legemiddelverket vurderer likeverdighet og byttbarhet av alle legemidler som har fått markedsføringstillatelse og pris. Legemidler som i henhold til retningslinjene skal vurderes av faggruppen tas opp til vurdering på møter som avholdes én gang i måneden. Faggruppen har medlemmer med blant annet farmasøytisk, medisinsk, regulatorisk og juridisk kompetanse.

Visse saker om opptak på byttelisten skal sendes på høring før faggruppen kan ta en formell beslutning.

Oppdatert: 25.01.2023

Publisert: 16.01.2023

​Fant du det du lette etter?