Føllinfeksjoner

Septikemi eller sepsis er den vanligste årsaken til død hos føll opptil syv dagers alder. I tillegg til at føll er immunonaive ved fødsel, får bakterier i miljøet lett tilgang til sirkulasjonen via den orale ruten. Dette er fordi føll er født med en fysiologisk «åpen tarm» og direkte penetrering av tarm-blod-barrieren er derfor mulig de første 12-24 timene etter fødsel. Føll er også svært utsatt for at bakterier får tilgang til sirkulasjonen via navlen. Spesifikke bakterier dyrket fra blodkulturer fra septiske føll varierer mellom ulike populasjoner og områder, men gram-negative bakterier som f.eks. Escherichia coli og Actinobacillus equuli er oftest involvert, ofte i blandingsinfeksjoner sammen med gram-positive bakterier.

En preliminær diagnose underbygges av en typisk anamnese og kliniske funn og resultater fra blodprøver som inkluderer hematologi, akuttfaseproteiner med mer.

Tidlige kliniske symptomer på føllsepsis kan være ekstremt subtile og varierende, men utvikler seg meget raskt til en livstruende sjokktilstand. Septiske føll vil ofte virke slappe, slutte å die, og i løpet av kort tid bli liggende nede uten å være i stand til å reise seg. Føll som er infisert in utero kan forbli liggende etter fødsel uten å komme seg opp for å die. Kroppstemperatur kan være normal, lav eller høy. Tegn på redusert sirkulatorisk funksjon som tachykardi, kalde ekstremiteter, misfargede slimhinner med forlenget kapillærfylningstid er vanlige symptomer. Koagulopatier forekommer ofte og kan vise seg klinisk som petekkiale blødninger i orale, okkulare eller nasale slimhinner. Systemisk Sirkulatorisk Respons Syndrome (SIRS) er et begrep som omfatter klinisk målbare parameter som oppstår som følge av en systemisk pro-inflammatorisk prosess som følge av bakterier som etablerer seg i sirkulasjonen (septikemi).

Det er viktig å huske at føllsepsis kan gi utslag i infeksjoner i ett eller flere organsystemer, som oftest er ledd/knokkel, tarm, lunge og navle involvert. Kliniske symptomer kan derfor variere avhengig av lokalisering av infeksjon.

Normalverdier på blodprøver forandrer seg mye de første ukene og referanseverdier for voksne hester kan som oftest ikke brukes. Laboratorieundersøkelser som total antall hvite blodceller kan være normal, lav eller høy, mens serum amyloid A (SAA) og fibrinogen ofte er forhøyet hos føll med sepsis. Påvisning av bakterier i blodet er ansett som gullstandard for diagnostisering av føllsepsis og bør alltid utføres der det er mulig. Dyrkning og påvisning av bakterier kan ta flere dager, og falske negative blodkulturer er ikke uvanlig. Det er derfor anbefalt at antibiotikabehandling igangsettes umiddelbart ved mistanke om føllsepsis.

Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for overlevelse, og greier man å initiere behandling mens føllet fortsatt kan reise seg vil prognosen for overlevelse være bedre. Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom (SIRS) inntreffer raskt og fører til irreversibel multiorgansvikt, og aggressiv og omfattende behandling må derfor initieres umiddelbart. Antibiotikabehandling er en essensiell del av behandlingen av septiske føll. Støttebehandling og tilføring av plasma/væske, oksygen og næring er også viktige komponenter, men vil ikke bli omtalt nærmere her.

Baktericide legemidler bør velges fremfor bakteriostatiske, da føll har et begrenset immunforsvar. Administrasjon av legemidler per os er ikke anbefalt til septiske føll, siden tarmabsorbsjonen kan være redusert som følge av sepsistilstanden. Parenteral administrering bør benyttes og intravenøs behandling er å foretrekke ved systemiske infeksjoner. Valg av legemiddel bør baseres på vanlig isolerte patogener i det spesifikke geografiske området.

Dette innebærer vanligvis bredspektret antibiotikabehandling, siden både gram-positive og gram-negative bakterier ofte opptrer sammen, som for eksempel Streptococcus spp. kombinert med Echericia coli. Systemisk administrert penicillin i kombinasjon med trimetoprim-sulfa eller et aminoglykosid som gentamicin, er derfor et godt førstevalg ved mistanke om føllsepsis. Gentamicin-penicillin-kombinasjoner foretrekkes der føllet er svært påkjent og tilstanden regnes som livstruende. Valg av antibiotika og dosering/ doseringsintervall (se doseringstabell) bør tilpasses resultat fra bloddyrkning så snart det foreligger. Det anbefales alltid å ta bloddyrkning fra føll med mistanke om sepsis.

Blodtilførselen til ledd hos unge føll er forskjellig fra voksne hester. Beninfeksjoner/septisk osteomyelitt opptrer derfor hyppigere sammen med septisk artritt hos føll enn hos voksne hester og er derfor ofte sett på som samme syndrom, septisk artritt/osteomyelitt. Ved behandling av sepsis med assosiert septisk artritt/osteomyelitt er det nødvendig med aggressiv lokalbehandling i tillegg til systemisk behandling. Lokalbehandling utføres etter samme prinsipp som ved septisk artritt hos voksne hester (se kapittel «Sårbehandling og sårinfeksjoner»), med skylling av ledd med store volum Ringer-acetat eller isoton NaCl-oppløsning. Gjentatt og langvarig behandling er ofte nødvendig. Regional perfusjon med antibiotika (intravenøs eller intraosseøs) kan ha god effekt og gir vedvarende og høyere antibiotikakonsentrasjon på infeksjonsstedet enn systemisk behandling.

I enkelte tilfeller med septisk osteomyelitt kan langvarig behandling med doksycyklin per os være aktuelt. Det er viktig at behandlingen fortsetter til klinisk effekt oppnås og blodparametere normaliseres, og at doser og legemiddel tilpasses blodkultur og resistensmønster underveis.

Det er ikke uvanlig at diaré er en del av den kliniske presentasjonen og sykdomsbildet hos føll med sepsis. Bakterier som også kan forårsake primær infeksiøs enterokolitt, slik som for eksempel Clostridium spp. og Salmonella spp., kan translokere gjennom en allerede kompromittert tarmbarriere og komme inn i sirkulasjonen og forårsake bakteriemi og symptomer som kan være sammenfallende med primær septikemi.

Hos eldre føll kan infeksjon med den intracellulære bakterien Lawsonia intracellularis føre til proliferativ enterokolitt, som kjennetegnes av diaré med vekttap og uttalt hypoproteinemi. Rhodococcus equi kan også føre til enteritt, enten som eneste organsystem affisert, eller mer vanlig sammen med typiske lungeabscesser. Disse bakterielle infeksjonene er omtalt nærmere under avsnittet «Spesifikke bakterielle infeksjoner hos føll».

Anamnesen og kliniske funn gir viktig informasjon for differensiering mellom ulike årsaker til diaré, og hvorvidt antibiotika er indisert eller ikke. For en spesifikk diagnose er det nødvendig å påvise bakterier (for eksempel Salmonella spp.) og/eller relevante toksiner i avføringen (C. difficile eller C. perfringens) eller viruspartikler (rotavirus) sammenfallende med typiske kliniske symptomer. Det er viktig å vite at bakteriell dyrkning fra avføringsprøver må tolkes med forsiktighet, og påvisning av spesifikke bakterier i avføring er ikke ensbetydende med sykdom. Generelt er bakterier isolert fra avføring relevante kun om de er en del av et septikemisk sykdomsbilde. For eksempel er Clostridium perfringens type A vanlig i mikrofloraen hos friske føll, og påvisning av denne bakterien er ikke diagnostisk uten påvisning av toksiner og/eller sammenfallende kliniske funn. E. coli som påvises i føllets avføring er ikke en indikasjon på infeksiøs enteritt og skal ikke behandles med antibiotika med mindre føllet har et sykdomsbilde som indikerer neonatal sepsis.

Generelt er behandling med antibiotika ikke anbefalt om føllet ikke er allmennpåkjent og diaréen er mild og selvbegrensende. Bruk av antibiotika kan i disse tilfeller være direkte kontraindisert siden forstyrrelser i den normale tarmflora kan medvirke til at en mild selvbegrensende diaré utvikler seg til en alvorlig antibiotikarelatert diaré. Er det systemiske symptomer, samt blodprøver som indikerer bakteriell infeksjon, eller der diaré forekommer som en del av et septikemisk sykdomsbilde er behandling med antibiotika indisert. Valg av antibiotika vil være avhengig av resultatene fra bakteriedyrking, men ved mistanke om sepsisassosiert enteritt vil systemisk administrert penicillin i kombinasjon med trimetoprim-sulfa eller et aminoglykosid, som for eksempel gentamicin, være et godt førstevalg. Gentamicin-penicillin-kombinasjoner foretrekkes der føllet er svært påkjent og tilstanden regnes som livstruende. I tilfeller der enteritt er forårsaket av Clostridium spp. kan bruk av metronidazol være indisert (se doseringstabell for føll og fordøyelseskapittelet).

Generell støttebehandling er ekstremt viktig, og intravenøs administrasjon av væske (volum og type væske avhengig av årsak og alvorlighetsgrad) er en viktig del av behandlingen. I tillegg er det ofte anbefalt å administrere di-tri-octahedral smectite pasta eller pulver i vann (Biosponge) for å redusere volumet av diaré og fjerne endotoksiner fra tarmen.

Tilførsel av aktive bakteriekulturer som inneholder Lactobacillus eller gjærsoppen Saccharomyces boulardii er mye brukt der det mistenkes antibiotikarelatert diaré. Det er imidlertid forsket lite på probiotikabehandling til hest, og resultatene av publiserte studier har i sum ikke vist klar positiv effekt av slik behandling. Det frarådes å gi probiotika til allment påkjente føll siden translokasjon av bakterier fra enkelte probiotika har vært rapportert.

Bakterien Clostridium piliforme er en gram-negativ stavbakterie som kan føre til Tyzzers sykdom. Sykdommen affiserer som oftest unge føll og klinisk sees oftest akutt leversvikt, men diaré kan også forekomme. Kliniske symptomer utover diaré er svakhet, nedstemthet, anoreksi, dehydrering, feber, anfall, tachykardi og ikterus. Tentativ diagnose kan stilles på grunnlag av kliniske funn og blodprøveresultater forenlig med leverpåkjenning. Diagnosen kan bekreftes ved PCR-undersøkelse av avføring eller dyrkning av Clostridium piliforme i embryonerte egg. Prognosen ved Tyzzers sykdom er dårlig og de aller fleste føll dør. I litteraturen er en kombinasjon av gentamicin og ampicillin beskrevet som mulig behandling.

Lawsonia intracellularis er en obligat intracellulær gram-negativ bakterie som fører til intestinal adenomatose hos gris. Proliferativ enteropati grunnet lawsonia-infeksjon forekommer hos føll i Nord-Amerika og Australia og er diagnostisert i Norge. Sykdommen affiserer hovedsakelig føll mellom 4 - 9 måneder, men kan også forekomme hos voksne dyr. Symptomer inkluderer slapphet, feber, anoreksi, perifert og/eller ventralt ødem, avmagring, kolikk og diare. Klinisk stilles diagnosen tentativt ved påvisning av hypoproteinemi/hypoalbuminemi på blodprøver og fortykket tynntarmsvegg på ultralyd. Bakterien kan påvises ved PCR-undersøkelse av avføring eller tarmslimhinne. Slike tester tilbys ved kommersielle laboratorier. Sikker diagnose kan kun stilles post-mortem. Førstevalget for behandling er doksysyklin 10 mg/kg per os to ganger daglig i 10-14 dager. Behandlingen kan forlenges ved behov basert på kliniske funn og prøveresultater. Andrevalg er oksytetrasyklin 6,6 mg/kg, to ganger daglig intravenøst i 5 dager, deretter oral behandling i 7-10 dager.

Rhodococcus equi er en naturlig forekommende bakterie i jord. Smitteveien er aerogen og støvpartikler som inneholder bakterien anses å være den vanligste smitteveien. Sykdommen har i noen tilfeller vært endemisk i stutterier. I andre tilfeller er det kun enkeltindivider som er utsatt. Det er også sett subkliniske tilfeller der sykdommen har gått over uten behandling.

Det finnes ulike R. equi-stammer med ulik virulens. Virulensen er knyttet til et plasmid. Bakterien er gram-positiv og fakultativ intracellulær da den invaderer makrofager og oppformeres der. Virulente bakterier fører til dannelse av abscesser først og fremst i lungevevet, men kan også føre til abscesser i tarm, beinvev og andre organer. Lungebetennelse forårsaket av R. equi sees hovedsakelig hos føll mellom 1-6 måneders alder. En studie viste at halvparten av føllene med R.equi-lungebetennelse også hadde bakterieinfeksjon i tarmkanalen, mens svært få føll hadde affeksjon av tarmkanalen uten samtidig lungebetennelse.

Tidlige tegn på lungebetennelse er mildt forøket respirasjonsfrekvens og mild feber. Dersom sykdommen får utvikle seg videre, sees anoreksi, nedsatt almenntilstand/nedstemthet, feber, vekttap, forøket respirasjonsfrekvens og anstrengt respirasjon. Symptomer på R. equi-infeksjon i bukhulen kan i tillegg inkludere kolikk, diaré og i sjeldne tilfeller ascites, men tarmaffeksjon kan også forekomme uten spesifikke kliniske tegn på dette. Diagnosen stilles enten ved dyrkning eller PCR-undersøkelse av trakealskylleprøve og/eller typiske funn av lungeabscesser på røntgen og/eller ultralyd. Påvisning av R. equi i feces kan forekomme hos friske føll og funn av virulente stammer av R. equi er dermed nødvendig for å stille sikker diagnose. Vekst av R. equi fra feces alene, uten nærmere typing av isolatene er ikke tilstrekkelig for å stille en diagnose eller igangsette behandling.

Det er viktig med en sikker diagnose med hensyn på behandling. Det er enighet om at kombinasjonen av rifampicin og et makrolid (erytromycin, azitromycin eller klaritromycin), begge deler gitt per os, er den aktuelle behandlingen. I Norge kreves det tillatelse fra DMP for å bruke rifampicin, da stoffet primært skal brukes ved human tuberkulose. En slik tillatelse krever at man kan vise til dyrkningsresultat eller typiske røntgenfunn i thorax med tydelige abscesser i lungevevet.

Hvilket makrolid som foretrekkes har blitt diskutert. I en studie så det ut til at klaritromycin var å foretrekke, men erfaringer fra Hesteklinikken på Veterinærhøgskolen har vært at klaritromycin har gitt mer bivirkninger i form av profus diare hos føllene enn erytromycin, som det er lang erfaring med. På Hesteklinikken, Veterinærhøgskolen, er det brukt azitromycin med tilsynelatende god effekt de siste årene. Azitromycin og rifampicin er oppført på «hestelista» og kan benyttes til matproduserende hest med en tilbakeholdelsestid på 6 måneder. Klaritromycin kan ikke brukes til matproduserende dyr.

I Sverige og flere andre land er det beskrevet akutt kolitt og død hos mødrene til føllene som blir behandlet på grunn av at de får i seg makrolider via feces eller fra medisinrester på gulvet i forbindelse med behandlingen av føllene. Dette har vi ikke erfart her, men å innføre strenge rutiner ved behandling er viktig, og behandlingen bør skje utenfor boksen slik at medikamentsøl der hoppa oppholder seg unngås.