​​​Denne klassifiseringen må imidlertid oppfattes som generell, da situasjonsforhold kan ha stor betydning for den reelle alvorlighetsgraden, og dermed hvilken håndtering som vil være mest fornuftig.

For eksempel kan det være fornuftig å ta forholdsregler, dersom en interaksjon generelt klassifisert som «Ingen tiltak nødvendig», påvises hos en eldre pasient. Tilsvarende kan behandling med lave doser av et legemiddel involvert i en interaksjon klassifisert som «Forholdsregler bør tas», innebære at ingen tiltak er nødvendig.

Bør unngås

Denne klassifiseringen angir at legemidlene ikke bør kombineres. Det kan være ulike årsaker til dette:

1. Farmakodynamisk interaksjon kan få dramatiske konsekvenser.

For eksempel uforutsigbar økning i blødningsrisiko, alvorlige hjertearytmier, beinmargssuppresjon, kramper og serotonergt syndrom.

2. En svært kraftig eller uforutsigbar farmakokinetisk interaksjon.

Det kan dreie seg om

  • kraftig økt konsentrasjon (i regelen mer enn en femdobling) av det legemidlet som påvirkes med risiko for toksiske effekter, eller
  • en betydelig nedsatt konsentrasjon (i regelen mer enn 80 % reduksjon) av det legemidlet som påvirkes med tilhørende risiko for terapisvikt.

Hvis legemidlet er essensielt (immunsuppressiva, warfarin, anti-HIV-midler, p-piller) kan konsekvensene av terapisvikten være dramatiske (avstøtning av transplanterte organer, blodpropp, oppblussing av HIV-infeksjon, uønsket graviditet).

Noen ganger er en nedsatt terapieffekt langt mindre dramatisk (fosfodiesterasehemmere som sildenafil, tadalafil og vardenafil ved impotens), men også i slike tilfeller er interaksjoner som gir en reduksjon på mer enn 80 % i konsentrasjonen med tilhørende mangelfull effekt klassifisert i denne kategorien. Til tross for at en legemiddelkombinasjon er klassifisert i denne gruppen, kan det noen ganger være forsvarlig, eller til og med ønskelig, å kombinere legemidlene. Det må imidlertid kun gjøres etter en grundig risiko/nytte-bedømming på individuelt grunnlag, og den faglige begrunnelsen for å fravike kontraindikasjonen bør fortrinnsvis dokumenteres i journalen.

 

3. En del kombinasjoner må anses å være kontraindiserte selv om interaksjonen får alvorlige konsekvenser bare hos en liten andel av dem som bruker begge midlene.

Dette gjelder i de tilfellene komplikasjonen er svært alvorlig og kanskje til og med potensielt letal. Et slikt eksempel er kombinasjoner mellom en fosfodiesterasehemmer (sildenafil, tadalafil, vardenafil) og et nitrat (glyseroltrinitrat, isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat). Det er godt dokumentert at disse kombinasjonene gir et betydelig blodtrykksfall, men det er usikkert i hvor stor andel av tilfellene blodtrykksfallet vil bli dramatisk og kanskje til og med vil utløse hjerteinfarkt eller plutselig død.

Det samme gjelder kombinasjonen av to legemidler som hver for seg øker QT-tiden i EKG. Selv om risikoen for alvorlige arytmier av typen torsades de pointes er svært liten, er dette en potensielt letal komplikasjon. Dette viser at en systematisk interaksjonsliste bare gir et signal om at en interaksjon kan forekomme. Den vil derfor i mange henseende oppfattes som overforsiktig.

4. Legemiddelkombinasjoner som ​er kontraindisert i preparatomtalen.

Noen ganger er en legemiddelkombinasjon nevnt som kontraindisert i preparatomtalen for et legemiddel uten at den oppfyller noen av de kriteriene som er nevnt over. I slike tilfeller vil interaksjonen være klassifisert under «Forholdsregler bør tas», og ikke under «Bør unngås», i databasen. Les mer om dette under «Informasjon fra legemiddelprodusentene».

En kontraindikasjon betyr ikke nødvendigvis at det alltid vil være feil å forskrive kombinasjonen. Noen ganger kan det være forsvarlig, eller til og med ønskelig, å kombinere de to legemidlene. Det må imidlertid kun gjøres etter en grundig risiko/nytte-bedømming på individuelt grunnlag, og den faglige begrunnelsen for å fravike kontraindikasjonen bør i så fall dokumenteres i pasientens journal.

Forholdsregler bør tas

Denne klassifiseringen angir at legemidlene kan kombineres forutsatt at det tas spesielle forholdsregler. I noen av tilfellene kan det være like enkelt å bytte ut et av de interagerende legemidlene med et annet middel med likeverdig terapieffekt, men som ikke har den aktuelle interaksjonen. Kategorien brukes hvis de farmakodynamiske interaksjonene er mindre dramatiske enn i kategorien ”Bør unngås”, eller hvis de farmakokinetiske interaksjonene fører til en økning i konsentrasjonen på mindre enn 5 ganger eller en reduksjon i konsentrasjonen på mindre enn 80 %. Eksempler på forholdsregler som kan være aktuelle er:

  • juster dosen av det legemidlet som påvirkes
  • mål plasmakonsentrasjonen av det legemidlet som påvirkes og juster eventuelt dosen ut fra dette
  • ta pasienten tilbake til klinisk kontroll
  • be pasienten ta kontakt ved spesielle symptomer
  • følg relevante laboratorieparametre (INR, blodglukose, s-kreatinin, s-elektrolytter, hematologiske prøver, EKG osv.)

Denne klassen brukes også for legemidler som kan kombineres forutsatt at de inntas med et tidsintervall på noen timer. Dette gjelder legemidler som interagerer i gastrointestinaltraktus, som regel ved at absorpsjonen av et legemiddel hemmes av tilstedeværelsen av et annet legemiddel i mage-tarm-kanalen. Denne typen interaksjoner gjelder derfor ikke hvis det ene eller begge legemidlene gis parenteralt eller som lokalbehandling.

Ingen tiltak nødvendig

Denne klassifiseringen angir at interaksjonen har liten eller ingen klinisk relevans. Slike interaksjoner nevnes likevel fordi de unntaksvis kan gi kraftigere utslag hos enkeltindivider, slik at man i ettertid kan ha behov for å undersøke om en legemiddelinteraksjon kan være en årsak hvis en pasient får en unormal reaksjon på et bestemt legemiddel.

Noen ganger er også denne typen interaksjoner nevnt for å få større samsvar mellom den informasjonen som finnes i databasen og den informasjonen som finnes i legemidlenes egen preparatomtale.​

Publisert: 06.06.2016