Ubehandlet B12-mangel kan gi pernisiøs anemi, beinmargssvikt og alvorlige, irreversible skader på nervesystemet. I Norge ble B12-mangel nesten utelukkende behandlet med injeksjoner frem til 2017.
Det foreligger god dokumentasjon for at tablettbehandling er like effektivt (1).
Tablettbehandling gir en jevnere serumkonsentrasjon av B12 og eliminerer plager og risiko ved injeksjoner, blant annet hematomer (2). Norsk legemiddelhåndbok og Norsk elektronisk legehåndbok omtaler og anbefaler tablettbehandling som et alternativ til injeksjoner.
Norsk selskap for hematologi utarbeidet i 2018 en grundig, kunnskapsbasert veileder for utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne.
Oppsummering og praktiske råd
Kroppen kan ikke produsere B12, men det finnes i animalske matvarer som kjøtt, fisk, egg og meieriprodukter. Pepsin og saltsyre i magesekken bidrar til frigjøring av B12 fra maten. Binding til intrinsic factor (IF) er grunnlag for aktiv absorbsjon i terminale ileum.
Omlag 1% av tilført B12 absorberes ved passiv diffusjon. Anbefalt daglig inntak er 1,0 - 2,5 mikrogram (3). B12 er co-enzym for omdannelse av metylmalonsyre (MMA) til suksinyl-CoA og homcystein (HCY) til metionin som er viktig for DNA-syntesen og myelinstoffskiftet inervesystemet.
B12 bør kontrolleres hos pasienter med økt risiko for å utvikle mangel:
Personer med lavt inntak: Veganere, eldre og feilernærte, inkludert spiseforstyrrelser.
Personer med nedsatt absorbsjon på grunn av atrofisk gastritt, Crohns sykdom, cøliaki eller gjennomgått kirurgi på magesekk eller tynntarm, inkludert slankeoperasjoner.
Personer som bruker legemidler som hemmer opptak av B12: protonpumpehemmere og metformin.
Det anbefales ikke alminnelig screening for B12-mangel, men lav terskel for å måle B12 hos pasienter med anemi, såre munnslimhinner, polynevropati, demens, asteni eller uklare nevrologiske eller psykiatriske symptomer.
Behandling av alvorlig vitamin B12-mangel:
Vitamin B12-injeksjoner, 1 mg daglig i fem dager, så peroral behandling 2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig.
Kontroll etter cirka 2 uker hvis anemi (mål hemoglobin, retikulocytter og eventuelt metylmalonsyre-MMA); ved manglende retikulocytose og fall i MMA, revurder diagnosen.
Kontroll etter 2-3 måneder. Tegn på vitamin B12-mangel bør være normalisert (nevrologiske symptomer kan ta opptil 6-12 måneder), mål vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin.
Hvis behov for livslang terapi: Effekten av vitamin B12-mangel bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein.
Behandling av ukomplisert vitamin B12-mangel:
Vitamin B12-tabletter 2 mg x 1 i én måned og deretter vedlikeholds-behandling med 1 mg daglig.
Hvis mangelen skyldes mangelfullt kosthold alene, kan man gi vitamin B12 i lavere doser, for eksempel Triobe 1 tablett x 1 (inneholder 0,5 mg vitamin B12 i tillegg til folat- og vitamin B6), eller kosttilskudd som inneholder 6-9 μg vitamin B12 hvis mangelen er subklinisk.
Kontroll etter 2-3 måneder. Tegn på vitamin B12-mangel bør være normalisert. Mål vitamin B12, Hb, MCV/MCH, folat og ferritin.
Hvis behov for livslang terapi: Effekten av vitamin B12-mangel bør følges årlig med kontroll av Hb, MCV/MCH og vitamin B12, eventuelt med tillegg av MMA/homocystein.
Bytte fra injeksjonsbehandling til tabletter
Informer pasienten om tabletter som sikkert og godt alternativ (4). Ta en felles beslutningom videre behandling og kontroll. Pasienter som ønsker det, kan trygt bytte til tabletternår det måtte passe. Kontroller klinisk tilstand, S-B12, Hb, MCV/MCH, og eventuelt MMA etter 2-3 måneder og senere én gang årlig. Ved utilstrekkelig effekt kan man doble dosen til 2 mg daglig eller eventuelt gå tilbake til injeksjonsbehandling.
Referanser:
Vidal-Alaball J et al: Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004655.
E Nyholm et al: Oral vitamin B12 can change our practice. Postgrad Med J 2003;79:218–220.
Norsk elektronisk legehåndbok og Norsk legemiddelhåndbok.
Lederle FA. Oral cobalamin for pernicious anemia. Medicine’s best kept secret? JAMA 1991; 265: 94 – 5.